顶升飞机工作，是飞机维修工作中十分常见的工作，换轮子、换起落架、起落架收放测试等必须要顶升飞机，无论机库大修还是航线维护，顶升飞机工作可以讲是机务行业基本而又十分重要的工作。

　　顶升飞机曾经发生过很多事故，有将飞机顶个窟窿的，有给飞机顶皱机身的，有将飞机顶升过程碰到其他物体的等等，笔者自己也曾经在实际工作中遇到过类似的问题，飞机顶升事故仍旧在世界的某个地方不断发生。

　　（照片1：不小心尾部千斤顶顶过头了，把飞机机身顶折啦！看不清楚，见下图）

　　每次事故，航空公司都会损失惨重，这种结构修理工作，通常需要好几天的修理时间。国际上曾经有顶穿飞机大翼的事故发生，这种修理工作必须要飞机制造商来修理了。这等事故，飞机停场一两个月时间、几百万的修理费是避免不了的，算上时间成本带来的营运损失、租赁费等，航空公司损失很容易就超过千万元。

　　（照片2：杯具啊，顶穿了，损失估计得过千万元！）

　　首先是顶升飞机产生差错的诱因分析及其改进措施：

　　1、飞机设计/构件零备件

　　1）主要诱因分析：飞机设计和构件方面的差异由于机型不同而不同，所以每一种机型的顶升飞机的位置（前三点或者后三点）、参数、平衡监控、隔离程序、监控方式等及其不同，作为飞机维修人员而言，在这个环节*容易就是工作者产生串台，导致差错产生。

　　2）预防措施：除了提前查询号相关资料的同时，在具体操作准备阶段，至少两个人分别确认机型及其资料的匹配才行，确保机型、资料、设备、人员资质等统一匹配。

　　2、初始批准的维修文件

　　1）主要诱因分析：这里主要的问题就是资料是否及时更新，而且工作者是否可以及时得到，同时资料的复杂程度是否容易引起工作者误解信息。这里尤其对于辅助千斤顶的使用程序，往往容易被工作者忽视，觉得飞机顶升到位了，辅助的程序就不仔细去研读，其实辅助千斤顶发生差错的概率还很大，由于对于程序的规定没有仔细研读而被误用。

　　2）预防措施：维修文件很多情况下由各个企业的资料管理员或者专门的资料室负责更新，这部分管理工作需要重视，不仅仅是顶升飞机工作，而且其他所有工作都需要及时更新的资料才行。自然，工作者的英文水平也十分重要，毕竟资料都是全英文，工作者不懂得需要进一步确认，确保维修文件能够得到保障。

　　3、使用单位的维修文件

　　1）主要诱因分析： 通常单位都会针对顶升飞机，结合行业规范制定自己的顶升程序，不过该文件通常并不全面，可能对共同的、通用性的一些安全做出规定，缺乏针对性的指导和操作，而且在具体工作过程中，往往工作者很少将单位的这方面资料作为工作的必须依据，仅仅是根据手册的程序来实际操作，从而使本该要执行的一些单位方面的规定被忽视。

　　2）预防措施：首先，单位的顶升程序应该作为工作单卡的一部分必须执行，如同手册程序一样，也需要一条条得到落实才行。这样才可以获得安全方面的保障，避免差错的发生。其次，单位的顶升程序也需要根据实际工作需要，结合手册程序要求、行业规范要求进行不断完善，这样才可以使单位的维修文件得到落实，也具有从分的可操作性。

　　4、器材管理

　　1）主要诱因分析：顶升飞机正常情况下不需要用到航空器材，不过主要设备千斤顶会用到液压油，每次使用前工作者必须检查千斤顶的液压油可以满足要求才行，否则就需要按照要求加注到标准的刻度。如果不小心使用了不同型号的液压油，有可能会导致设备出现问题。

　　2）预防措施：设备上面务必要有明确的标示，同时更加需要保养部门定期检查，避免在使用的时候出现这种问题。而且由于机型不同，千斤顶也不一样，在设备购买的过程中有必要确保使用的液压油一致，不要出现不同型号液压油也不一样，这样就会避免加注错误的事情发生。

　　5、设备和工具

　　1）主要诱因分析：

　　顶升飞机所用到的核心设备就是千斤顶，该设施通常会是每个单位重点保障的设备，其相关的压力指示仪表肯定是需要计量的，器材发生差错*可能的就是设备的保养不当，容易导致设备液压油渗漏或者突然失效；

　　其次，各个机型所需要的千斤顶、顶块等也不尽相同，容易给工作者用错顶块组装件，或者使用了不适用的千斤顶等等，这个设备带来的差错概率是很大的。

　　2）预防措施：

　　首先指挥者要确认机型和设备的配套问题，同时还需要另一个检验员再次确认，然而通常顶升飞机不是必检项目，很多单位不会安排检验员到场，笔者觉得有必要修改这样的规定，顶升飞机、拖飞机等容易发生严重差错的维修工作，有必要检验员把关各个安全关口才行；

　　其次，顶升飞机至少会有十几个机械员一起完成工作，各个小组长也有必要进一步确认机型与设备的匹配性才行，多人把关才能避免用错设备的事情，而且这些设备在使用之前也很有必要进行一定的操作测试，看看是否正常工作；

　　当然，设备的保管部门应该更加要确保定期检查，保障设备的状态良好，计量仪表要及时计量审计，设备没有任何渗漏情况发生，里面的液压油量满足要求。

　　6、环境

　　1）主要诱因分析：顶升飞机有严格的环境要求，比如风速、场地平整性、机库、照明、潮湿、雨雪等要求，而且在操作过程中也要避免噪音的影响，毕竟指挥者需要对各个千斤顶的工作小组发出操作指令。

　　2）预防措施：环境要求必须严格，尽量避免停机坪顶升飞机，如果不得已需要在停机坪顶升飞机，飞机顶升好以后，务必时刻要有专人监控风速的变化，收听天气预报。由于顶升飞机肯定还有其他工作任务，所以这种监控环境的工作需要安全专人负责，否则作为指挥者顶升好飞机以后可能要安排后续的工作，无暇顾及什么天气变化。

　　7、工作任务

　　1）主要诱因分析：顶升飞机通常会有其他比较重要的工作任务，因而容易让指挥者忽视顶升飞机的一些细节而又重要的任务；同时，飞机航班的正点压力也无时不刻的施加在现场指挥者身上；*后，顶升飞机通常需要大量的人力投入，一架飞机一般三个主千斤顶，每个千斤顶需要至少三个人配合才行，加上指挥者、观察员等，至少十人以上，而且还不能够太年轻，什么都不懂的新员工不能够胜任这个岗位的，因此人力的压力也是指挥者需要负担的。

　　2）预防措施：顶升飞机不会是一个核心任务，仅仅是为了完成某项其他的工作才需要顶升飞机，在工作任务的安排中，顶升飞机仅仅是一个辅助性的工作，是其他工作的一部分而已，因此建议工作分配的时候，有必要将顶升飞机作为一个核心任务来对待，而且有必要编制出专门的双语工作单，边顶升，边签署工卡，这样就可以确保工作任务的准确性和成为核心任务的重要性。

　　8、知识和技能

　　1）主要诱因分析：不同机型具有不同的顶升要求，而通常工作者、指挥者有可能会对某种机型很熟悉，而对于其他的一些机型会比较陌生；同时该项工作由于临时安排紧急任务概率比较大，给工作者、指挥者的理解熟悉时间有限。

　　2）预防措施：* 好的解决措施就是针对不同的机型编制详细的工作单卡，将手册程序要求以及该篇文章提到的手册以外的各种安全注意事项按照规范也列入工卡单，确保就算是不太熟悉该机型的工作者，按照该工作单卡工作都能够确保不出差错。

　　9、个人因素

　　1）主要诱因分析：个人因素有很多，在这里容易导致差错的主要有疲劳、麻木、过于自信、重复工作（尤其是千斤顶操作人员）、压力、工作中断、场地干扰等因素，如果非要找出前三名，应该就是重复工作、过于自信和压力这三个因素导致差错，很多时候，由于工作者多次顶升飞机，从而显得过于自信，加上工作任务的时间压力，往往导致工作者做出错误的行动，比如装错顶块组件等。

　　2）预防措施：个人因素的影响很大，毕竟每一次差错的发生或多或少会与个体的人相关，除了前面所要求必须要做好这方面的技能、知识方面的培训以外，确实更加重要的就是现场组织、领导、协调方面的运用，如此才能够确保个人的因素可以被团队的协作加以监督、强化和互相检查和补足，从而达到尽量遏制个人因素发生差错的概率。

　　10、计划和监督

　　1）主要诱因分析：该项因素主要是指领导和检验员对于顶升工作团队的影响作用，所谓旁观者清，计划和监督就需要该工作组以外的领导和检验人员从局外进行顶升飞机的评估、建议和监督作用。然而目前计划和监督的职能在很多地方并没有落实，对于有些地方由于经常顶升飞机，现场就很难看到级别更高的领导，也看不到检验人员。毕竟顶升飞机并不是什么高技术含量的工作，也不是什么必检项目。

　　2）预防措施：希望这篇文章发布以后，机务的各级领导确实不可忽视顶升飞机的危险性、千万元的损失也许就是我们的一个不经意间发生。也要安排专职的检验人员在场，现场多一层监控、把关，这样就可以将很多安全隐患消除在萌芽之中。

　　11、信息沟通

　　1）主要诱因分析：信息沟通问题除了现象的信息传递过程中，会发生信息丢失和误解的事情，这种问题尤其在飞机顶升过程中容易发生，指挥者需要给其他三个千斤顶的操作小组发送指令，这种一对多的沟通模式，也容易导致信息失真或者被误解。同时，由于顶升飞机的人数众多，场地可能还存在其他噪音，所以就算有扩音喇叭，也不一定能够保证信息传递的准确性和及时性。再次，工作中途打断或者需要进行交接班的，这种信息障碍会更加严重，顶升飞机工作需要避免这种中断或者交接班的产生。

　　2）预防措施：如果是小型飞机，指挥员可以通过扩音喇叭确保与其他三个小组及时沟通；如果大型飞机，有必要在指挥员旁边再安排三名指令传递员，一个传递员分别针对一个小组进行指令传递，而且要求有反馈，确保指令发出者能够知道指令接受者已经正确获得正确的指令。这一点很重要，不能够想当然对方已经知道你的指令。

　　总结：

　　针对顶升飞机的差错管理，结合分析模型得出总结性的建议措施如下：

　　1、重视组织因素给工作团队的积极影响，降低消极因素，确保机务队伍的工作作风、工作流程、管理风格能够处处体现人性化的管理本质，此乃万事之源；

　　2、针对性的做好人的工作，包括技能、知识、作风、健康等方面的培训和关爱，人永远是企业*宝贵的财富，机务队伍更加如此，保障如此贵重的飞机，避免千万元损失的核心就是人的因素；

　　3、针对飞机顶升的具体工作，很有必要根据不同机型的手册要求、行业规范、企业内部关于飞机顶升的安全程序、设备使用程序、环境等主要诱因编制针对性的飞机顶升作业指导书或者工作单卡，* 好是双语编制，而且按照工卡的管理原则及时更新；

　　4、将飞机顶升工作独立出来，而且该项工作提升为必检、互检项目，确保在具体操作中可以将人的经验要求降低，将个体人容易发生的差错通过检验体系、工卡体系、管理体系降到* 低。

　　航空维修差错的诱因分析模型虽然内容繁杂，不过基本上建立了一种分析框架，及其有利于专业人员、管理人员开展针对重要工作分析和管理工作，会大大降低航空飞机的发生差错的概率。而且通过这个分析模型，结合飞机维修手册，针对性地开发一些重要工作的作业指导书或者工作单卡，势必会给企业安全管理多加了一道保险。

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